Цель рабочей группы – обеспечивать распространение современных знаний об эндокринных заболеваниях с помощью мультидисциплинарного подхода со стороны эндокринологов, онкологов, радиологов, врачей ультразвуковой диагностики и других специалистов, заинтересованных в лечении данной патологии.
Введение
Эндокринные заболевания, такие как синдром Кушинга и гипотиреоз, могут вызывать набор веса и усугублять метаболическую дисфункцию при ожирении. Другие формы эндокринных расстройств, в частности дисфункция половых желёз (в основном дефицит тестостерона у мужчин и синдром поликистозных яичников у женщин), а также отклонения в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, изменения в системе гормона роста IGF-1 и дефицит витамина D – являются достаточно распространёнными проблемами при ожирении. Таким образом широкий спектр расстройств приводит эндокринологов использовать у людей с ожирением ряд эндокринологических исследований и рассматривать возможность лечения разнообразными гормональными препаратами. Недавний системный обзор и дополнительное руководство Европейского Общества Эндокринологии (ЕОЭ) предоставили обобщение фактических данных и чёткое руководство относительно эндокринологических тестов и лечения пациентов с ожирением. За исключением скрининга на гипотиреоз, большинство эндокринологических исследований не рекомендуется проводить при отсутствии клинических проявлений эндокринных расстройств при ожирении, и аналогичным образом гормональная терапия проводится в редких случаях. Эти руководства должны способствовать снижению количества излишних эндокринологических исследований в случае ожирения и стимулировать специалистов поддерживать пациентов в их попытках снизить лишний вес – ведь в случае успеха значимо повышаются шансы скорректировать любую эндокринную дисфункцию.
Ожирение – это распространённое и важное заболевание со множеством негативных последствий для здоровья. Эндокринологи наблюдают большое количество людей с ожирением: либо по причине того, что подозревают эндокринную дисфункцию в качестве первопричины для набора веса, либо из-за обеспокоенности тем, что ожирение могло вызвать эндокринную дисфункцию. В связи со сложностью подобных двусторонних взаимоотношених между ожирением и эндокринной дисфункцией, ЕОЭ предоставили системный обзор, описывающий связь ожирения и распространённых эндокринных заболеваний, а также практическое руководство с рекомендациями о проведении необходимого объёма исследований и лечении. Основные области, рассмотренные в системном обзоре включают в себя: распространённость заболеваний щитовидной железы (явный гипотиреоз, субклинический гипотиреоз и гипертиреоз) при ожирении, гиперкортицизм и дисфункция половых желёз – низкий уровень тестостерона у мужчин и синдром поликистозных яичников у женщин. Важно отметить, что большинство исследований были проведены не на уровне популяции, а заключались в исследовании образцов пациентов, которые искали лечение от ожирения, включая несколько исследований пациентов, которым должны были проводить или провели бариатрическую операцию, при этом в исследование не включались люди без ожирения, которым бы проводились исследования по сходной методологии. Несмотря на то, что исследователи следовали указаниям для проведения подобных системных исследований и оценили риск влияния субъективных факторов, высокий уровень распространённости всех изучаемых медицинских состояний очевидным образом свидетельствует о том, что до сих пор оценка этих состояний не так точна, и что сохраняются определённые области, важные для дальнейшего изучения.
Заболевания щитовидной железы
Для гипотиреоза распространённость (диагностированного и недиагностированного) колеблется от 1,7% до 47% со средним показателем в 14% по данным различных исследований. Субклинический гипотиреоз был распространён в одинаковой степени. Данные показатели кажутся более высокими, чем заявленная распространённость перечисленных выше состояний в неселективных популяциях в Европе. Это может скорее отражать возраст и пол исследованных популяций (более взрослые пациенты с большей долей женщин в исследовании), чем в целом более высокий уровень ожирения в популяции. Тем не менее, рекомендации проводить диагностику заболеваний щитовидной железы у пациентов с ожирением представляются логичными, если учитывать высокую распространённость этих заболеваний и довольно высокую эффективность терапии. Однако авторы правы, отмечая то, что дисфункция щитовидной железы редко может вызывать ожирение, и то, что у большинства людей с гипотиреозом масса тела увеличивается незначительно (на несколько килограммов), и этот эффект обычно можно скорректировать при помощи терапии тироксином. Для пациентов с субклиническим гипотиреозом (увеличенный уровень ТТГ на фоне нормального уровня свободного Т4) терапия тироксином не рекомендована в качестве средства для стимуляции потери веса.
Избыток глюкокортикоидов
В сравнении с заболеваниями щитовидной железы, избыток глюкокортикоидов является редким состоянием, а другие клинические состояния при этом ему сопутствуют. Важно отметить, что некоторые исследования включают в системный обзор только пациентов с дополнительными признаками, такими как (1) гипертензия, (2) диабет или (3) другие признаки избытка глюкокортикоидов, и таким образом вполне вероятно, что эти исследования затрагивают популяции, в которых также есть и пациенты с синдромом Кушинга. Наиболее распространённые простые скрининговые тесты (будь то тест подавления дексаметазона в течение ночи или исследования слюны или мочи на содержание кортизола) далее дополняются последующими исследованиями, если имеют место быть подозрения относительно избытка глюкокортикоидов. Все эти исследования были небольшими и смогли выявить только несколько случаев синдрома Кушинга. В итоге распространённость была зарегистрирована на уровне 0,9%, что кажется более высоким результатом в сравнении с популяцией в целом, однако полученные данные могут отражать, что популяции были клинические, исследования не были популяционными в широком смысле и в некоторых из них вообще не было обнаружено случаев избытка глюкокортикоидов. Интерпретация скрининговых тестов на избыток глюкокортикоидов при ожирении является сложной, поскольку ожирение и ассоциированные состояния, например депрессия, могут приводить к едва заметным аномалиям в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси. Тем не менее, повторные скрининговые исследования, такие как тест на подавление дексаметазона в высокой дозе, помогают идентифицировать пациентов с избытком глюкокортикоидов, и подобное было сделано в большинстве исследований; таким образом, вероятно, что большая часть репортированных случаев отражают реальный уровень распространённости избытка глюкокортикоидов, несмотря на то, что в некоторых исследованиях обследования больных кажутся недостаточными. Решение предлагать скрининговые тесты при наличии клинических проявлений представляется обоснованным, особенно с учётом невысокой распространённости заболевания в больших неселективных популяциях.
Гипогонадизм у мужчин
Не вызывает сомнения факт того, что мужской гипогонадизм связан с увеличением процента жира в организме, что может вносить свой вклад в нарушения метаболизма, такие как дислипидемия и дисгликемия. Ожирение само по себе может являться причиной нарушений в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе и таким образом влиять на развитие гипогонадизма у мужчин. В мета-анализе было отмечено, что распространённость мужского гипогонадизма при ожирении составляет 37%, и этот процент выше среди пациентов с более высокой степенью ожирения (например, у пациентов, которым планируется бариатрическая операция), что совпадает с известными данными. Для большинства мужчин с гипогонадизмом, ассоциированным с ожирением, заболевание будет протекать бессимптомно, однако некоторые неспецифические симптомы, например слабость, будут достаточно распространены среди них. Наряду с этим, специфические симптомы, такие как эректильная дисфункция, бесплодие и другие клинические проявления, являются признаками наличия выраженного гипогонадизма, и для таких пациентов исследования являются предпочтительным вариантом. Оценка функции половых желёз не всегда является эффективной, и для таких пациентов рекомендовано полное обследование, включающее в себя оценку размера яичек, а также соответствующие биохимические исследования: измерения уровня (1) свободного или общего тестостерона (в ранних утренних образцах, собранных натощак), (2) глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG) и (3) гонадотропинов. Потеря веса может привести к восстановлению функции половых желёз, и снижение массы тела рекомендуется как первый шаг в процессе лечения (в том случае, если нет сопутствующих патологий); однако заместительная терапия тестостероном может быть проведена при наличии симптомов и подтверждённого результатами биохимического анализа гипогонадизма, но подобная терапия не должна проводиться для пациентов с раком простаты, необходимо проверить уровень ПСА до и во время терапии. Также рекомендуется контролировать клинический анализ крови с целью наблюдения за уровнем гематокрита в связи с возможным повышением.
Дисфункция половых желёз у женщин – синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это распространённое состояние, затрагивающее от 9 до 25% женщин с ожирением (согласно системному отчёту), однако СПКЯ встречается у женщин и без ожирения. Скрининговые исследования СПКЯ рекомендован при ожирении лишь в тех случаях, когда у женщины присутствуют такие симптомы, как (1) нарушения менструального цикла, (2) бесплодие или (3) гирсутизм.
Руководства к терапии рекомендуют снижение массы тела как первый шаг в процессе лечения для женщин с ожирением и СПКЯ. Метформин используется в качестве терапии для пациенток с метаболическим синдромом, несмотря на то, что доказательства его пользы не так убедительны и на данный момент метформин не лицензирован для использования у пациенток с СПКЯ. Есть некоторые доказательства его эффективности для пациенток с СПКЯ и сопутствующим предиабетом, и это единственная группа пациенток, для лечения которых метформин рекомендуется Национальным институтом охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи (Великобритания). Риски и преимущества применения метформина должны быть чётко разъяснены пациентке, в том числе такие нежелательные явления, как гастроинтестинальные симптомы и дефицит витамина В12. Метформин также не рекомендуется использовать во время беременности, и это является очень важным моментом, в связи с тем, что многие женщины с СКПЯ страдают бесплодием.
Гормон роста и инсулиноподобный фактор роста 1
Недостаточность гормона роста (ГР) вносит свой вклад в увеличение количества жира в организме и снижение количества мышечной массы. Данный процесс также связан с метаболическими изменениями, такими как атерогенный липидный профиль и нарушение толерантности к глюкозе. Секреция гормона роста может быть нарушена в тяжёлых случаях ожирения; однако нет достаточных доказательств того, что это приводит к снижению концентрации инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР1) или метаболическим нарушениям. В руководствах к терапии справедливо отмечается, что тестирование на уровни гормона роста и ИФР1 не является необходимым для пациентов с тяжёлой степенью ожирения, а также что терапия гормоном роста не показана, кроме тех случаев, когда существуют убедительные доказательства дефицита гормона роста.
Витамин D и паратгормон
Дефицит витамина D широко распространён в популяциях Северной Европы, в том числе и у людей, страдающих ожирением. Терапевтические руководства не предлагают рутинное тестирование на уровень витамина D или паратгормона, кроме случаев пациентов, которым предстоит бариатрическая операция, поскольку представлено мало доказательств в пользу того, что терапия витамином D способна повлиять на метаболический статус пациента или массу тела, даже у пациентов с клиническим дефицитом витамина D.
Измерение уровня других гормонов: лептин и грелин
Концентрация свободного гормона жировой ткани лептина обычно повышена при ожирении; исключениями являются редкие случаи дефицита лептина, которые наблюдаются в очень раннем возрасте в тяжёлых случаях ожирения. Таким образом, рутинная проверка уровня лептина не является необходимой. Гормон желудочно-кишечного тракта грелин мощно стимулирует аппетит, однако нет доказательств того, что избыток грелина вызывает ожирение, несмотря на тот факт, что грелин может влиять на повышение аппетита у пациентов с синдромом Прадера-Вилли. Измерение уровня грелина или других гормонов желудочно-кишечного тракта, которые влияют на аппетит, таких как глюкагоноподобный пептид-1, не является необходимым для терапии пациентов с ожирением.
В заключение необходимо отметить, что пациенты с ожирением и многие практикующие врачи зачастую ожидают дополнительного подтверждения от эндокринологов, что изначальный гормональный дисбаланс является причиной набора веса и ассоциированных с ним симптомов. Для большинства людей может быть достаточно беседы, однако некоторые (за счёт изучения некорректной информации, доступной онлайн и в других источниках) могут настаивать на проведении повторных и дополнительных общих обследований с целью исключения наличия эндокринологической патологии, или могут настаивать на гормональной терапии под влиянием ошибочного убеждения в том, что это поможет сбросить лишний вес. Данные новые руководства Европейского Общества Эндокринологии должны быть приняты положительно, так как они предлагают чёткие рекомендации относительно скрининга на наличие эндокринных нарушений у пациентов с ожирением, а также предлагают разумный подход к дальнейшим исследованиям и терапии в случаях, когда эндокринные нарушения только предполагаются или окончательно подтверждаются.
Дата публикации: 31.07.2020
