Участники совета экспертов
Цель совещания экспертов: На основании результатов исследования EMPA-REG OUTCOME, обсудить возможность внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению препарата Джардинс, в частности снижение разрешенного уровня расчетной скорости клубочковой фильтрации для начала лечения препаратом Джардинс (эмпаглифлозин) до 30 мл/мин/1,73 м2 с существующего уровня 45 мл/мин /1,73 м2.
Более половины пациентов, начавших получать диализ, имеют диагноз СД2 (сахарный диабет 2 типа), что делает СД2 основной причиной развития терминальной стадии поражения почек. Поражение почек у пациентов, страдающих СД2 является не только причиной высокой смертности, серьезного ухудшения здоровья пациентов, но и значительным бременем для государственной системы здравоохранения.
ХБП (хроническая болезнь почек) в настоящее время рассматривается, как значимый фактор риска сердечно-сосудистой и общей смертности.
Сердечно-сосудистая и общая смертность среди пациентов с рСКФ ниже 45 мл/мин/1,73 м2 возрастает экспоненциально. Кроме того, риск смертности у пациентов с низкой рСКФ значительно выше, чем вероятность дожить до трансплантации почки (Gansevoort RT et al. Lancet. 2013).
Терапия ингибиторами АПФ и блокатароми АР доказала свою эффективность в снижении риска развития терминальных стадий поражения почек у пациентов с СД2, однако, не смотря на широкое применение этих препаратов количество новых случаев развития ХБП в последние годы достоверно возросло. В современной клинике внутренних болезней сформировалась новая проблема – оптимизация лечения больных СД2 с целью снижения риска развития терминального поражения почек (Roscioni SS et al. Nat Rev Nephrol 2014; Molitch et al. Kidney Int 2015).
Новый класс препаратов - ингибиторы SGLT2 - в рамках контролируемых клинических исследований доказали свою эффективность в качестве средств, снижающих уровень глюкозы в плазме крови (Heerspink HJ et al. Circulation 2016). В масштабном исследовании EMPA-REG OUTCOME, в котором принимали участие пациенты с СД2 и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, имевшие рСКФ выше 30 мл/мин/1,73 м2, было определено, что ингибитор SGLT2 – эмпаглифлозин значительно снижает риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, риск общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с СД2 (Zinman B et al. N Engl J Med 2015). Кроме того, применение эмпаглифлозина значительно снижало риск развития и прогрессии нефропатии (Wanner et al. Circulation 2018). Эти данные позволили утверждать, что эмпаглифлозин обладает кардио и нефро протективными свойствами. В настоящее время в РФ Эмпаглифлозин разрешен для применения пациентам с рСКФ выше 45 мл/мин/1,73 м2 (инструкция Джардинс в РФ). Расширение границ применения препарата за счет снижение разрешенной скорости клубочковой фильтрации с 45 до 30 мл/мин/1,73 м2 позволит значимо увеличить количество пациентов, получающих препарат с выраженным нефропротективным свойством.
Анализ эффективности эмпаглифлозина (в рамках исследовании EMPA-REG OUTCOME) в субгруппах пациентов с рСКФ 30-45, 45-60, 60-90 мл/мин/1,73 м2 показал стабильный и выраженный нефропротективный эффект, проявившийся снижением относительного риска развития и прогрессии нефропатии на 39% (вся группа пациентов в целом) (ДИ 95% 0,53-0,70, p<0,001) (Рисунок 1), на 42% у пациентов с ранее выявленной нефропатией (ДИ 95% 0,47-0,71, p<0,001) (Рисунок 2) и, что крайне важно в подгруппе пациентов с рСКФ 30-45 мл/мин/1,73 м2. Прогрессию патологии почек оценивали по следующим параметрам: удвоение сывороточного креатинина, трансплантация почки или смерть от терминальной почечной недостаточности. Применение препарата эмпаглифлозин у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации до 45, 45-60, 60-90 мл/мин/1,73 м2 было безопасно. Частота нефрозависимых НЯ, риск развития переломов, частота развития гипогликемий статистически не отличались от группы плацебо (Duarte JS et al. EASD 2016; Wanner et al. Circulation 2018).
Рисунок №1. Относительный риск развития нефропатии у пациентов.
Рисунок №2. Относительный риск развития нефропатии у пациентов с ранее выявленным заболеванием почек.
Рисунок №3. Удвоение сывороточного креатинина, заместительная почечная терапия или смерть от почечной недостаточности у пациентов с рСКФ 30-45, 45-60, 60-90 мл/мин/1,73 м2 и соотношением креатинин-альбумин в моче <30 и >30 мг/г.
Чрезвычайно важно отметить, что в популяциях пациентов с рСКФ до 45, 45-60, 60-90 мл/мин/1,73 м2 применение препарата эмпаглифлозин приводило к снижению риска общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, комбинированного показателя: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт (3P-MACE), госпитализаций по любому поводу и по поводу сердечной недостаточности в сравнении с группой плацебо (Wanner et al. Circulation 2018).
Основываясь на результатах исследования EMPA-REG OUTCOME, в частности доказанной клинической пользе и безопасности применения препарата эмпаглифлозин у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации ниже 45 мл/мин/1,73 м2, медицинские профессиональные сообщества в 2019 году стали рекомендовать расширить популяцию больных СД2 типа, для лечения препаратом эмпаглифлозин, за счет снижения уровня разрешенной для старта применения препарата скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин/1,73 м2. Так в июне 2019 года Американская Ассоциация Диабетологов в Рекомендациях по лечению СД 2 типа у пациентов с ХБП рекомендует назначение ингибиторов SGLT2 при рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м2 для снижения риска прогрессии ХБП и СС событий (Davies MJ et al. Diabetes Care 2018; American Diabetes Association. Diabetes Care 2019). Аналогичный критерий для начала лечения ингибиторами SGLT2 использует Европейская ассоциация трансплантологов и Европейская ассоциация нефрологов (совместный консенсус) (Sarafidis et al. Nephrology Dialysis Transplantation 2019).
Ряд локальных регуляторных органов, в частности, Канады, Вьетнама и Филиппин, внесли изменения в показания к применению эмпаглифлозина, разрешив его применение с расчетной скорости клубочковой фильтрации ≥ 30 мл/мин/1,73 м2. В США применение ингибиторов SGLT2 канаглифлозина разрешено пациентам с СД2 и диабетическим поражением почек при скорости клубочковой фильтрации от ≥ 30 до < 90 мл/мин/1,73 м2 (FDA Approves Canagliflozin for Diabetic Kidney Disease). Применение дапаглифлозина разрешено при рСКФ выше 30 мл/мин/1,73 м2 (инструкция Форсига в США). В Российской Федерации в 2019 г. применение ингибитора SGLT2 (ипраглифлозин) было одобрено для пациентов с рСКФ выше 30 мл/мин/1,73 м2 (инструкция Суглат в РФ).
Совет экспертов подчеркивает, что только один препарат из класса ингибиторов SGLT2 – эмпаглифлозин обладает доказанной и закрепленной в рекомендациях способностью снижать сердечно сосудистую смертность. В этой связи, применение препарата эмпаглифлозин у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации ≥ 30 мл/мин/1,73 м2 позволит существенно снизить риски сосудистой смерти у значительно большего количества пациентов, страдающих СД 2 типа.
Совет экспертов, считает целесообразным обратиться в регуляторные органы РФ с просьбой рассмотреть вопрос о целесообразности внесения изменений в инструкцию по применению препарата эмпаглифлозин
Литература:
Инструкция по применению препарата Форсига (дапаглифлозин) в США https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/202293s018lbl.pdf
Для получения доступа, пожалуйста, выполните вход в Ваш аккаунт
Вся информация, размещенная на данном веб-сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения — медицинских и фармацевтических работников.
*Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной на данном веб-сайте.
