Пациент А, 1962 года рождения, сахарный диабет 2 типа (СД2) диагностирован в 1998 году, до 2018 года принимал пероральную сахароснижающую терапию (метформин 2000 мг в сутки, глимеперид 4 мг утром и дапаглифлозин 10 мг утром), диету соблюдает умеренно, физическая активность около 90 минут в неделю. В феврале 2018 году при обследовании жалобы на постоянную сухость во рту, быструю утомляемость, интенсивные боли в ногах при ходьбе, уровень гликемии по глюкометру от 8 до 14 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 11 % (целевой уровень менее 7,5 %). Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония в течение 20 лет, ИБС с 2005 г (в 2005 г проведено МКШ передней нисходящей артерии, АКШ правой коронарной артерии, огибающей артерии, диагональной артерии; в 2017 г. ЧТКА со стентированием ствола ЛКА, АКШ к ВТК, ЧТКА ОА (попытка реканализации)), атеросклероз аорты и её ветвей, брахиоцефальных артерий, обеих внутренних сонных артерий; облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (стенозы общей бедренной артерии (ОБА), глубокой бедренной артерии (ГБА), поверхностной бедренной артерии (ПБА), задней большеберцовой артерии (ЗББА) с двух сторон), диабетическая перефирическая полинейропатия, сенсо-моторная форма, диабетическая нефропатия А1, ХБП 3А (рисунок 1).
Так как у пациента не достигнуты целевые показатели углеводного обмена, диагностированы микрососудистые и макрососудистые осложнения СД2, в соответствии с Российскими «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»1, 2017 г, проведена интенсификация терапии: отменён глимеперид, назначен базальный инсулин гларгин 300 Ед/мл, проведена титрация дозы до 46 ЕД в сутки. Также пациент получает гипотензивную терапию (Эдарби кло 40/12.5 мг, небивалол 10 мг) и липидснижающую - розувостатин 15 мг.
Рисунок 1. Выписной эпикриз пациента А, февраль 2018
При осмотре в сентябре 2018 года усиливается боль в ногах, уровень гликемии по глюкометру 7-12 ммоль/л, гликированный гемоглобин 10,4 %, выявлена гипертриглицеридемия (6,0 ммоль/л), повышение ХС-ЛПНП (3,1 ммоль/л), снижение ХС-ЛПВП (0,9 ммоль/л). Пациенту проведена интенсификация терапии: переведён с гларгина на готовую комбинацию аналога инсулина сверхдлительного действия и инсулина ультракороткого действия (Райзодег) 48 Ед 1 раз в сутки перед ужином, для коррекции дислипидемии назначен фенофибрат 145 мг в сутки, увеличена доза розувостатина до 20 мг в сутки, проведена терапия препаратами группы В, тиоктовой кислотой (в связи с полинейропатией). В связи с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей консультирован ангиохирургом, назначено МСКТ сосудов нижних конечностей, выполнено в марте 2019 года (рисунок 2), заключение: Справа: сужение ОБА на 52 %, ПБА до 82 %, окклюзия передней большеберцовой артерии (ПББА); слева сужение общей подвздошной артерии (ОПА) 52 %, ОБА на 64 %, ПБА до 70 %, окклюзия ПББА.
Рисунок 2. МСКТ пациента А., март 2019
Учитывая многосусудистый характер поражения ангиопластика сосудов нижних конечностей проведена в три этапа: 11.04.2019 Чрезкожная транслюминальная балонная ангиопластика наружной подвздошной артерии слева, эндартерэктомия из ОБА слева с пластикой заплатой из ксеноперикарда; 01.07.2019 Чрезкожная транслюминальная балонная ангиопластика ОПА справа, эндартерэктомия из ОБА справа с пластикой заплатой из ксеноперикарда; 21.11.2019 Чрезкожная транслюминальная балонная ангиопластика наружной подвздошной артерии справа, чрезкожная транслюминальная балонная ангиопластика со стентированием ПБА справа (рисунок 3).
Рисунок 3. Ангиопластика сосудов нижних конечностей.
Повторный осмотр пациента в феврале 2020 года: боли в ногах купировались, отмечает снижение сухости во рту и улучшение общего самочувствия, уровень гликированного гемоглобина – 8,8%, гликемия по глюкометру 6,5 – 10 ммоль/л, триглицериды 3,7 ммоль/л. Пациенту даны рекомендации по дальнейшей титрации дозы инсулина Райзодег, коррекции образа жизни, контроль анализов запланирован на май 2020 г.
Данный клинический случай демонстрирует прогрессирующее течение сахарного диабета 2 типа с развитием микро- и макрососудистых осложнений, позднюю интенсификацию антигипергликемической терапии, что являлось предиктором развития осложнений, неадекватную коррекцию липидного обмена. У пациента определялись многососудистые осложнения диабета, что привело к большому количеству оперативных вмешательств. Данный случай еще раз показывает необходимость раннего скрининга пациентов с сахарным диабетом на сосудистые осложнения и при их выявлении назначение активной терапии совместно с кардиологами.
1 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации / Минздрав России, Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии; под редакцией И. И. Дедова [и др.]. – Москва, 2019. – Вып. 9 (дополненный). – Текст : электронный // Сахарный диабет. – 2019. – № 22 (S1). – С. 1–145. – URL: http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/algosd.pdf. – (дата обращения: 21.03.2020). – DOI: 10.14341/DM221S1.
Для получения доступа, пожалуйста, выполните вход в Ваш аккаунт
Вся информация, размещенная на данном веб-сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения — медицинских и фармацевтических работников.
*Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной на данном веб-сайте.
