Пациент И, 1955 года рождения, сахарный диабет 2 типа (СД2) диагностирован в 2012 году, принимает пероральную сахароснижающую терапию (метформин 2500 мг в сутки, гликлазид 90 мг утром), диету соблюдает, физическая активность около 120 минут в неделю. В августе 2017 года при ежегодном обследовании жалобы на быструю утомляемость, уровень гликемии по глюкометру от 6,1 до 11 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 7,4 % (целевой уровень менее 7,5 %), ХС-ЛПНП 2,1 ммоль/л (целевой с учетом приведённых ниже данных обследований – менее 1,8 ммоль/л), триглицериды, общий холестерин, ХС-ЛПВП в пределах целевых значений. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония в течение 20 лет, эрозивный гастрит, мочекаменная болезнь. Проведена запись ЭКГ (рисунок 1), выявлены признаки рубцовых изменений нижней стенки миокарда, проведено ЭхоКГ: Гипо-акинез с признаками фиброза нижне-перегородочного базального, нижнего базального, нижнего среднего, нижне-бокового базального, нижне-бокового среднего сегментов ЛЖ (рисунок 2). У пациента верифицирован Q+ нижнебоковой инфаркт миокарда левого желудочка, неизвестной давности. Приступы ангинозных болей пациент отрицает. Проведено стресс-тестирование, которое определило дефект перфузии миокарда 1 бал (2 % - низкий риск), поэтому селективная коронарография не проводилась. Таким образом, по данным обследований у пациента диагностирована безболевая ишемия миокарда.
Рисунок 1 – ЭКГ пациента И, август 2017
Рисунок 2. Выписной эпикриз пациента И, август 2017
Так как у пациента достигнуты целевые показатели углеводного обмена, но диагностированы макрососудистые осложнения СД2 в соответствии с Российскими «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»1, назначен антигипергликемический препарат с кардиопротективным эффектом – эмпаглифлозин 25 мг. Также пациент получает лозартан 50 мг, бисопролол 5 мг в сутки. В связи с повышением ХС-ЛПНП и выявлении безболевой ишемии миокарда назначен розувостатин 10 мг. Через неделю у пациента появились интенсивные постоянные мышечные боли в руках и ногах, которые купировались после прекращения приёма розувостатина; назначен аторвастатин 10 мг, боли рецедивировали. Таким образом, у пациента выявлена непереносимость статинов, от приёма других классов липидснижающих препаратов пациент отказался из-за боязни повторной миалгии.
В сентябре 2018 года у пациента произошло ухудшение состояния, появилось чувство нехватки воздуха, был госпитализирован с диагнозом нестабильной стенокардии, проведена коронарография и ЧТКА со стентированием ВТК, назначен розувостатин 5 мг, произошёл рецедив миалгии, ингибиторы PCSK9 пациенту не выдавались, поэтому назначен фенофибрат 145 мг в сут.
В январе 2019 усиливается повторный приступ нестабильной стенокардии, проведена селективная коронарография (рисунок 3) и ЧТКА со стентированием правой коронарной артерии. Проведено УЗИ брахиоцефальных артерий, определен стеноз общей сонной артерии (19 %) и внутренней сонной артерии слева (21 %), гемодинамически незначимые. При осмотре жалоб не предъявлял, уровень гликемии по глюкометру 5-9 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,0 %, выявлено повышение ХС-ЛПНП (4,4 ммоль/л), общего холестерина (5,7 ммоль/л) (рисунок 4).
Рисунок 3. Селективная коронарография пациента И.
Рисунок 4. Результаты анализов пациента И
Учитывая прогрессирующее течение ИБС, повышенный уровень ХС-ЛПНП, непереносимость статинов пациенту показана группа препаратов ингибиторов PCSK9, в данный момент решается возможность их получения.
Данный клинический случай показывает возможность развития безболевой ишемии миокарда у пациента с компенсированным сахарным диабетом и её прогрессирующее течение из-за невозможности получать адекватную липидснижающую терапию (непереносимость статинов и неназначение пациенту другой адекватной липидснижающей терапии).
Для получения доступа, пожалуйста, выполните вход в Ваш аккаунт
Вся информация, размещенная на данном веб-сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения — медицинских и фармацевтических работников.
*Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной на данном веб-сайте.
