Уриновая кислота вызывает неблагоприятный эффект при хронической болезни почек

Очень мало известно о действии сывороточной мочевой кислоты (SUA) в течение хронического заболевания почек (ХЗП). Мы стремились определить, связаны ли продольные суточные траектории с риском развития терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD) и смертности от всех причин среди пациентов с ХЗП.

Мы провели проспективное когортное исследование из 13-летнего многодисциплинарного реестра по уходу за ESRD. Заключительное исследование состояло из 5090 пациентов с ХЗП в возрасте 20-90 лет в период между 2003 и 2015 годами. Траектория SUA человека определялась методом моделирования на основе групп в четырех различных моделях: высоком, умеренном, умеренном и низком. Время до ESRD и смерти было проанализировано множественной регрессией Кокса.

Всего было зарегистрировано 948 случаев ESRD и 472 случая смерти с показателями заболеваемости 57,9 и 28,7 на 1000 человеко-лет соответственно. По сравнению с теми, у кого была низкая траектория SUA, скорректированное отношение рисков для пациентов, перенесших ESRD, было дозой-ответ следующим образом: умеренный, 1,89 [95% доверительный интервал (CI), 1,37-2,60]; умеренно высокий, 2,49 (1,75-3,55); и высокий - 2,84 (1,81-4,47); после рассмотрения конкурирующего риска смерти. Для смертности по всем причинам соответствующая оценка риска одной и той же траектории SUA составляла 1,38 (95% ДИ, 0,89-2,12), 1,95 (1,22-3,10) и 4,52 (2,48-8,26) соответственно. Неблагоприятный эффект повышенных траекторий SUA при прогрессировании к ESRD был по-разному выше среди пациентов с ХЗП без использования агентов, снижающих уровень уратов, на исходном уровне (P для взаимодействия = 0,018).

Повышенные траектории SUA связаны с ускоренной почечной недостаточностью и смертностью от всех причин у пациентов с ХЗП. Срочно необходимы адекватные экспериментальные данные, чтобы сообщить, когда и как оптимизировать SUA в этой популяции.

Введение.

Глобальное бремя болезней, вызванных хроническими заболеваниями почек (ХЗП), быстро растет, и ожидается дальнейший рост из-за старения населения и эпидемиологического перехода к неинфекционным заболеваниям в странах с низким и средним уровнем доходов  Поиск модифицируемых факторов, способных контролировать прогрессирование ХЗП, является самым приоритетным в исследованиях для улучшения здоровья почек. На основе основанных на методе композитных мер контроля ХЗП основное внимание уделяется артериальному давлению, протеинурии и дисгликемии; однако конкретные рекомендации не были сформулированы относительно адекватного уровня сывороточной мочевой кислоты (SUA) или использования агентов, снижающих уровень уратов, несмотря на распространенность гиперурикемии в ХБП.

Связь между SUA и прогрессирования ХБП остается спорным из-за сложного и двунаправленного взаимодействия между изменением SUA и функции почек на протяжении CKD, что делает его трудным, если не невозможно изолировать причинный эффект SUA на прогрессирование ХПН. Пагубные эффекты мочевой кислоты также могут быть ослаблены или замаскированы из-за того, что ураты и ХЗП имеют общие побочные эффекты, такие как гипертония и хроническое воспаление. Напротив, повреждение почек, вызванное мочевой кислотой, постоянно поддерживаемых в экспериментальных моделях с помощью окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции, активации системы ренин-ангиотензин и инициирования эпителиально-мезенхимального перехода. Уремическая среда может дополнительно усилить нефротоксический эффект гиперурикемии. Несколько обзоров недавно рассмотрели спорную роль мочевой кислоты в популяциях ХЗП, однако только одно исследование метаанализа на сегодняшний день специально оценило связь между уровнями SUA и смертностью от всех причин и обнаружило статистически значимые признаки избытка смертность среди пациентов с гиперурикемическим ХЗП.

Очень немногие исследования использовали продольную траекторию SUA в ходе ХЗП для оценки влияния SUA на риск прогрессирования диализа и смертности. В этом исследовании мы провели крупное регрессионное когортное исследование CKD и воспользовались регулярными измерениями SUA и почечной функции для захвата суточных и оцененных траекторий скорости клубочковой фильтрации (eGFR), что позволило нам оценить ассоциации между траекториями SUA и неблагоприятными результаты ХЗП.

Материалы и методы.

В 2002 году Национальное медицинское страхование Тайвани запустило проект комплексного ухода за ХЗП, а с 2007 года его внимание было сосредоточено на этапах 3b-5 ХЗП. Эта предварительная программа  по почечной недостаточности (ESRD) представляет собой многодисциплинарный подход (с участием нефрологов, специалистов по уходу за почечной недостаточностью, фармацевтов, педагогов здравоохранения и диетологов) к разработке индивидуальных планов медицинского обслуживания для широкого круга пациентов с ХЗП. Цель состоит в том, чтобы соответствовать терапевтическим целям, перечисленным в руководящих принципах Национальной инициативы по оценке почек (NKF / KDOQI). Китайская медицинская университетская больница (CMUH) является третичным медицинским центром в Центральном Тайвани, которая  присоединилась к этой программе в 2003 году. Последовательно пациенты с ХЗП, которые были готовы участвовать, были проспективно зачислены. В настоящее время программа CMUH до ESRD включает более 11 000 участников с общей степенью удержания 90%. Диагноз ХЗП основывался на рабочем диагнозе нефрологов или в соответствии с критериями, изложенными в Руководящих принципах NKF / KDOQI. Пациенты на стадии 3b, 4 и 5 ХЗП были соответственно обследованы через 12, 8 и 4 недели или, когда это необходимо. Биохимические маркеры почечного повреждения, включая креатинин сыворотки, eGFR, SUA и соотношение моноклонального белка-креатинина (ПЦР) были измерены с интервалом не более 12 недель. Все пациенты, включенные в программу, были зарегестрированы до начала поддерживающего диализа (гемодиализа или перитонеального диализа), последующего наблюдения, смерти, в зависимости от того, что произошло раньше. События ESRD и смертности были подтверждены активным контактом и обзором электронных медицинских записей (EMR) в случаях, когда пациенты были потеряны для наблюдения в течение более 6 месяцев.

В течение более десяти лет CMUH использует EMR для облегчения управления уходом. Это позволило интегрировать данные, связанные с программой КМУЦ, предшествующей ESRD, с помощью CMUH EMR, содержащих лабораторные анализы, медикаменты, специальные процедуры и регистрационные записи. Затем из этой базы данных были выбраны участники в возрасте 20-90 лет, которые были обследованы для СУА не менее двух раз в течение не менее 6 месяцев. Дата индекса была определена как первый день регистрации программы, предшествующей ESRD. Пациенты должны были пройти не менее 6 месяцев непрерывного наблюдения за последующим зачислением, чтобы обеспечить достаточный контроль за наблюдением за интересующими результатами, а также получить образец достаточного размера. Мы исключили пациентов в возрасте менее 20 лет или старше 90 лет (n = 168), лиц, перенесших диализ (n = 45), случаев с нелогичными данными (n = 140) и тех, кто не прошел достаточное количество измерений SUA (n = 4834). Это оставило в общей сложности 5090 участников настоящего исследования.

Измерения уровня SUA и функции почек.

Уровни SUA измеряли с использованием колориметрического метода с учетом времени окончания, а уровни креатинина измеряли с использованием метода скорости Jaffe (кинетический щелочной пикрат) в центральной лаборатории CMUH с использованием Beckman UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter Inc., Fullerton, CA, USA). eGFR оценивали, используя сокращенную модификацию диеты в отношении почечной недостаточности [eGFR = 175 × креатинин-1.154 × возраст-0.203 × 1.212 (если черный) × 0.742 (если женщина)]. Уровни креатинина в сыворотке крови при регистрации были использованы для определения базового уровня eGFR и соответствующих стадий ХЗП с использованием значений отсечки:> 90, 60-89,9, 30-59,9, 15-29,9 и <15 мл / мин / 1,73 м2. Все предполагаемые измерения SUA и eGFR (до конечных точек) были учтены. Мы подсчитали среднеквадратичный уровень SUA в случаях, когда у пациента было более одного SUA в течение 3-месячного периода, а траектория SUA каждого человека была смоделирована на основе этих последовательных квартальных средних показателей SUA. Тот же подход был применен для моделирования траектории eGFR  и сывороточного альбумина. Для количественной оценки протеинурии использовали случайный мазок щупа и измерения ПЦР. Протеинурия определялась как ПЦР ≥200 мг / г из случайных выборок пятна.

Социально-демографические переменные, собранные во время собеседования, включали возраст, пол, образование, курение сигарет и потребление алкоголя. Статус курения был классифицирован как никогда, прежний и текущий. Потребление алкоголя было категоризировано как никогда (<12 напитков в течение одного года в жизни), бывшие (≥12 напитков в течение одного года и не употребляющие сейчас) и текущие (≥12 напитков в течение одного года и в настоящее время пьющие). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как вес пациента в килограммах, деленный на их рост в метрах. Исходные сопутствующие заболевания, использование медикаментов, включая снижение уровня урата, снижение уровня глюкозы и антигипертензивные средства, а также соответствующие биохимические показатели были скомпилированы с использованием данных реестра или информации, полученной из ЭМИ в течение 1 года перед регистрацией. Показания к сахарному диабету и гипертонии были основаны на клиническом диагнозе врачей с использованием кодов Международной классификации кодов заболеваний и / или использования глюкозо-понижающих / антигипертензивных средств. История сердечно-сосудистых заболеваний была определена как документированная болезнь коронарных артерий, инфаркт миокарда, инсульт или сердечная недостаточность в ЭМИ.

Анализ статистики.

Общий анализ. Непрерывные переменные были выражены как медианный и межквартильный диапазон (IQR) и сравнивались с использованием теста Крускала-Уоллиса. Категориальные переменные выражали как частоту (в процентах) и сравнивали с использованием теста хи-квадрат. Взаимосвязи между уровнем базового уровня SUA, риском ESRD и смертностью от всех причин оценивали с помощью многофакторного регрессионного анализа Кокса. Исходный уровень SUA был смоделирован как непрерывный, так и категориальный (квартили). Мы охарактеризовали соотношение доза-реакция, используя ограниченную кубическую сплайн-модель с тремя узлами, расположенными на 10, 50 и 90 процентилях общего распределения SUA. Затем мы провели двухэтапный анализ для оценки ассоциаций траекторий SUA с риском ESRD и смертностью от всех причин.

Этап 1: Идентификация отличительных траекторий SUA и eGFR (предварительная регистрация программ ESRD до конечных точек). Полупараметрическое групповое моделирование траекторий (GBTM) использовалось для характеристики траекторий SUA и eGFR среди пациентов, включенных в программу CMUH pre-ESRD на протяжении всего периода наблюдения. Вкратце, макрос PROC TRAJs (разработанный с использованием программного обеспечения SAS) соответствует модели полупараметрической смеси для продольных данных с использованием метода максимального правдоподобия. Этот подход полезен, когда количество подгрупп и другая информация, такая как формы траекторий в подгруппах, неизвестны. Мы эмпирически сравнивали одно-, двух-, трех- и четырехгрупповые решения, а затем оптимизировали количество подгрупп с использованием байесовских значений информационного критерия (близких к нулю, указывающих на хорошую подгонку), где формы траекторий определялись в соответствии с порядком полином (линейный, квадратичный, кубический и т. д.). Назначение подгрупп траектории SUA и eGFR определялось путем балансирования клинических знаний против скрытых гипотез относительно существования отдельных траекторий и их количества или формы для облегчения осмысленной интерпретации. Определение траекторий SUA и eGFR проводилось до анализа, связанного с риском диализа и смертности.

Этап 2: Анализ ассоциации между траекториями мочевой кислоты и риском диализа и смертности от всех причин. Мы оценили предполагаемые отношения между траекториями SUA и риском диализа и смертности с использованием коэффициентов риска (HR) с 95% доверительными интервалами (CI) на основе моделей пропорциональных рисков Кокса. Модели были скорректированы иерархически. Принимая во внимание тот факт, что почечная функция является критическим фактором, влияющим на влияние уровней SUA на риск прогрессирования диализа и смерти, мы сформулировали несколько областей почечной функции, включая базовые eGFR, траектории eGFR и первичную этиологию CKD в рамках многопараметрической модели для минимизации остаточного смешения. Дозозависимые отношения для каждой траектории мочевой кислоты оценивались путем изучения HRs через группы траекторий, причем значимость оценивалась посредством тестирования групп траекторий как непрерывной переменной. Чтобы охарактеризовать риск диализа, связанный с траекториями SUA, мы провели анализ конкурирующих рисков в соответствии с методами, описанными Fine и Gray, чтобы свести к минимуму потенциальную предвзятость, вызванную конкурирующим риском смерти.

Исследовательский анализ подгрупп использовался для оценки модификации эффекта в скорректированных моделях. Пациенты были стратифицированы согласно (i) возрасту (65+ по сравнению с <65 лет), (ii) пол, (iii) диабет, (iv) гипертония и (v) использование агентов, снижающих уровень уратов.

Было проведено несколько анализов чувствительности для оценки надежности наших результатов. Во-первых, соответственно продление времени наблюдения до по меньшей мере 1 года или 2 года дает согласованные результаты. Во-вторых, корректировка исходных уровней ПЦР и статуса протеинурии в полностью скорректированной модели не изменяла риск прогрессирования диализа или смертности, несмотря на значительное сокращение размера выборки. Даже принимая во внимание показатели сывороточного альбумина в качестве дополнительной корректировки для базового уровня или траекторий, определенных GBTM, мы все же получили стабильные результаты.

В-третьих, мы описали траектории рецептов агентов, снижающих уровень уратов, путем моделирования вероятностных траекторий использования агентов, снижающих ураты, в течение периода исследования на основе GBTM. Дальнейшая корректировка для рецептурных траекторий агентов, снижающих уровень уратов, не изменила клинический и статистический вывод. В-четвертых, двунаправленные связи между траекториями SUA и eGFR, наблюдаемыми в нашем исследовании, усложняют интерпретацию статистических данных, поскольку траектории eGFR могут играть двойную роль как спутник, а также посредник в причинном пути между траекториями SUA и клинические результаты, представляющие интерес. Мы также представили модель, специально адаптированную для траекторий eGFR в анализе ассоциации, чтобы понять, как изменения риска изменяются с корректировкой траекторий eGFR и без нее. В полной модели оценки риска могут быть интерпретированы как независимые эффекты или как прямые эффекты, когда траектория eGFR, соответственно, служит признанным или посредником.

Весь статистический анализ был выполнен с использованием SAS, версия 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Двусторонний уровень статистической значимости был установлен при α = 0,05.

Результаты.

Характеристики различных путей уриновой кислоты.

Среди 5090 участников программы средний возраст при поступлении составил 67,2 года (IQR: 56,8-75,9), медианное время наблюдения составляло 31,6 месяца, а среднее число измерений SUA составляло 7 (IQR: 4-13). Были определены четыре различные траектории SUA (рис. 1) GBTM. Две траектории были устойчиво ниже концентрации SUA 7,5 мг / дл, помеченной как «низкая» (траектория 1, n = 896, 17,6%) и «умеренная» (траектория 2, n = 2418, 49,7%), а две другие траектории, которые стабильно превышали 7,5 мг / дл, были обозначены «умеренно-высокие» (траектория 3, n = 1485, 29,2%) и «высокая» (траектория 4, n = 291, 5,7%).

С демографической точки зрения все участники представляли одинаковые уровни алкоголя, независимо от траекторий. Участники с «высокими» и «умеренно-высокими» траекториями SUA имели тенденцию быть моложе при зачислении, мужчине, текущем или прошлом курильщике с более высоким медианом ИМТ и на продвинутой стадии 4 или 5 CKD. Что касается сопутствующих заболеваний, преобладали диабет и гипертония среди участников с «высокими» и «умеренно-высокими» траекториями SUA, так что соответствующее количество индивидуумов подвергалось воздействию антигипертензивных препаратов. У участников с «высокой» траекторией особенно вероятно использование аллопуринола (25,8% против 6,5% среди стабильной низкой группы) и / или колхицина (20,3% против 11,1%) для контроля уровней SUA. При зачислении медианный eGFR показал постепенное снижение по восходящим траекториям SUA следующим образом: низкий (40,5 мл / мин / 1,73 м2), умеренный (34,2 мл / мин / 1,73 м2), умеренно высокий (27,4 мл / мин / 1,73 м2) и высокой (21,5 мл / мин / 1,73 м2) (P для тренда <0,001). Аналогичная тенденция наблюдалась на уровнях гемоглобина, сывороточного натрия, кальция, альбумина, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) по траекториям SUA в порядке возрастания; однако противоположная тенденция наблюдалась на уровне сывороточного креатинина, фосфата, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и ПЦР по траекториям SUA в порядке возрастания.

Диализный риск, смертность от всех причин и траектории SUA.

В течение 16 367 человеко-лет наблюдения произошло 948 случаев ESRD и 472 смерти. Среди 948 случаев ESRD доля пациентов с падением, получавших гемодиализ или перитонеальный диализ, не была различной по всем траекториям SUA. Случайная ЭПР и смертность от всех причин составили 57,9 и 28,7 на 1000 человеко-лет соответственно. При каждом увеличении количества БА / БАЛ в исходном SUA скорректированный риск смертности от всех причин увеличился на 8% (95% ДИ, 1-15%), но не на риск прогрессирования диализа. Мы обнаружили значительно линейную зависимость доза-ответ между базовым SUA и риском прогрессирования до ESRD и смертности от всех причин, когда они не корректируются для базовой функции почек и траекторий eGFR. Однако кривые доза-реакция сглаживались в диапазоне уровня SUA выше 10 мг / дл после рассмотрения исходных траекторий eGFR и eGFR как ковариатов в регрессии.

С точки зрения траектории SUA, как иллюстрируется кривой Каплана-Мейера, участники с «высокой» траекторией SUA имели более короткую выживаемость без диализа и общую выживаемость (логарифмический тест, P <0,001) , По сравнению с таковыми с «низкой» траекторией SUA скорректированный HR (95% ДИ) для случайного ESRD был следующим: умеренный, 1,89 (1,37-2,60); умеренно высокий, 2,49 (1,75-3,55); и высокий - 2,84 (1,81-4,47). Для сравнения, скорректированный HR (95% ДИ) для смертности от всех причин был следующим: умеренный, 1,38 (0,89-2,12); умеренно-высокий, 1,95 (1,22-3,10); и высокий - 4,52 (2,48-8,26); после рассмотрения конкурирующего риска смерти. Мы наблюдали аналогичную связь между трассами SUA и инцидентом ESRD и смертностью по возрасту, полу, диабету, гипертонии и стадиям CKD. Тем не менее, эта ассоциация была модифицирована с помощью агентов, снижающих уровень уратов, и риск диализа был ослаблен у лиц, получавших лечение снижением урата в течение 1 года до регистрации (значение Р для взаимодействия = 0,018).

Воспользовавшись моделью на основе групповой траектории, используя последовательные измерения SUA среди пациентов в пред-ESRD-программе, мы идентифицировали четыре различные траектории SUA с момента запуска программы. Две из групп траекторий показали высокие концентрации SUA, последовательно превышающие обычное гиперурикемическое срезание 7,5 мг / дл в течение всего периода наблюдения, тогда как остальные две группы были последовательно ниже отсечки. Наши данные показывают, что траектория SUA играет важную роль в прогрессировании к ESRD и смертности от всех причин в возрастающей модели доза-реакция, после корректировки базовой линии SUA, eGFR и траектории eGFR во время наблюдения. Результаты этого реального наблюдательного исследования подтверждают, что SUA является критическим терапевтическим мишенью для профилактики прогрессирования ХЗП и ранней смертности.

Кроме того, мы обнаружили, что только использование базового SUA недостаточно для характеристики опасностей для здоровья хронической гиперурикемии у пациентов с ХЗП, поскольку снижение функции почек в течение ХЗП может служить как посредником, так и путаницей в пути воздействия-результата.

В настоящее время литература несколько неубедительна относительно влияния SUA на функцию почек. Большинство эпидемиологических исследований здоровых взрослых сообщили, что SUA оказывает вредное воздействие на развитие ХЗП и прогрессирование ХЗП до ESRD. Тем не менее такая ассоциация не наблюдалась во всей популяции ХЗП. Поскольку недостающая почка связана с увеличением уровня мочевой кислоты, но сама по себе оказывает решающее влияние на скорость прогрессирования заболевания почек, сложно оценить независимую роль СУА в отношении риска возникновения ТПН среди пациентов с ХЗП в эпидемиологических исследованиях. Это первое исследование по моделированию траектории SUA у пациентов с ХЗП. Мы также стремились минимизировать потенциальное остаточное смешение, вызванное динамикой функции почек в течение периода наблюдения, регулируя для различных матриц функции почек, включая траекторию eGFR. В недавних исследованиях с использованием менделевской рандомизации полиморфизм (rs734553) гена, который регулирует экспрессию основного трубчатого транспортера урата (GLU9), предсказывает прогрессирование к ESRD среди пациентов с ХЗП. Поскольку этот аллель риска косвенно отражает продолжительность жизни подверженность гиперурикемии, полученные данные представляют собой причинную связь между прогрессией SUA и CKD, которые хорошо согласуются с нашими результатами, полученными из данных продольного воздействия.

Связь уровней SUA со смертностью всех причин среди пациентов с ХЗП остается проблемой. Во-первых, значительная связь между уровнями SUA и смертностью от всех причин не была последовательно выявлена ​​во всех исследованиях. Во-вторых, форма направления действия SUA еще не установлена. Сообщалось о U-образных, J-образных  и даже линейных кривых зависимости доза. Интересно отметить, что обратная J-образная зависимость была зарегистрирована в популяции ESRD. В-третьих, ни одно из предыдущих исследований не пыталось охарактеризовать предполагаемую траекторию SUA среди пациентов с ХЗП. В этом исследовании мы наблюдали линейную тенденцию между порядком траекторий SUA и смертностью от всех причин. Этот эффект был более выражен у пациентов с ХБП без диабета или гипертонии. Эти данные свидетельствуют о необходимости оценить продольную эффективность снижающих уран агентов в снижении риска смертности в популяциях ХЗП.

Только 31% пациентов использовали препараты, снижающие уровень уратов, во время зачисления в программу по уходу за ESRD; однако эта доля была выше (40%) среди тех, кто относился к «высокой» траектории. Это соответствует последним рекомендациям клинической практики KDIGO, в которых рутинное использование агентов, снижающих уровень уратов, не рекомендуется пациентам с бессимптомной гиперурикемией ХЗП. Однако в настоящем исследовании было показано, что использование агентов, снижающих уровень уратов, за 1 год до регистрации, уменьшает вероятность прогрессирования к ESRD среди людей с высокоурожайными траекториями SUA. Это наблюдение подтверждается двумя недавними метаанализами, которые показали потенциальные ренопротективные эффекты аллопуринола. Тем не менее, доказательства не доказаны из-за отсутствия адекватно приводимых в действие рандомизированных исследований. Даже если причинно-следственная претензия верна, сохраняется неопределенность в отношении сроков, терапевтического целевого диапазона и безопасности лечения урата в популяциях ХЗП.

Увеличение триглицеридов (ТГ) и снижение ЛПВП достоверно коррелировали с высокоурожайными АВП-траекториями. Возможно, что у гиперурикемических пациентов с ХЗП нарушен метаболизм пуринов, а также нарушенный углеводный и липидный гомеостаз. Исследователи продемонстрировали двунаправленную связь между синтезом ТГ и продуцированием мочевой кислоты. Может ли СУА служить эффективным индикатором множественных метаболических нарушений и как эти метаболические нарушения (в сочетании с СУА) влияют на прогрессирование ХЗП, требует дальнейшего изучения , Ожирение и высокая диетическая фруктоза могут служить в качестве общих знаменателей для высокого соотношения TG / HDL и высоких уровней SUA; поэтому изменение образа жизни и образование против чрезмерного употребления фруктозы и потребность в физической активности должны быть неотъемлемым аспектом всестороннего ухода за ХЗП.

Сильные стороны этого исследования включают тщательную минимизацию ошибочной классификации экспозиции и нарушение функции почек, соответственно, путем моделирования траекторий SUA и контроля базового eGFR, первичной этиологии, траекторий eGFR и протеинурии одновременно. Однако следует учитывать несколько ограничений этого исследования. Во-первых, нам не хватало схем приверженности, чтобы оценить эффективность агентов, снижающих уровень уратов. Во-вторых, угроза остаточного смешения никогда не может быть полностью исключена в нерандомизированном исследовании с использованием реестров на основе ЭМИ. В этом исследовании не рассматривались такие данные, как генетические данные и диетические модели, а также факторы окружающей среды, такие как загрязнение воздуха и воздействие металлов. Кроме того, корректировка, вероятно, была неполной из-за остаточного смешения, связанного с расхождением между eGFR и измеренным (истинным) GFR, особенно на стадии до диализа, когда саркопения может быть в худшем случае. Однако наши данные отражают реальную практику и дают продольную оценку роли СУА в популяции ХЗП. В-третьих, недостающие данные были важной проблемой в этих перспективных исследованиях наблюдений. Тем не менее, частые измерения SUA и eGFR в отношении долгосрочного наблюдения (медиана семи измерений) сводили к минимуму вероятность избирательного отклонения от истощения, которое может быть вызвано отсутствием случайного предположения. Аналогичные результаты наблюдались, когда были рассмотрены когорты пациентов с по меньшей мере двумя-четырьмя измерениями SUA в дополнение к базовому значению SUA для полномодельного анализа. В-четвертых, это исследование проводилось в одном третичном медицинском центре, что может ограничить обобщаемость наших результатов. Тем не менее, биохимические и патофизиологические сходства в разных популяциях повышают достоверность наших результатов. В-пятых, смертность была установлена ​​с использованием активного наблюдения, а не с использованием Национального реестра смерти Тайвани; однако в двух предыдущих исследованиях, оценивающих эффективность программ до ERSD на Тайвани, сообщалось о аналогичных показателях смертности.

В заключение, результаты этого исследования демонстрируют важность SUA как фактора риска смертности от всех причин и прогрессирования к ESRD среди пациентов с ХЗП. Адекватные экспериментальные и эмпирические данные срочно необходимы для оценки того, является ли SUA независимой терапевтической целью. Кроме того, исследователи должны определить сроки и средства, с помощью которых можно оптимизировать SUA, чтобы соответствовать предопределенному отключению в интегрированной программе ухода за CKD.